Bonus vélo Formulaire Bonus vélo Nom* Prénom Nom Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone*Commune* Ville Afin d’être au plus près des besoins des habitants, nous vous remercions de répondre à ce court questionnaire. Les informations demandées sont anonymes.Votre vélo à assistance électrique (VAE)* VAE classique VAE spécial (vélo cargo, biporteur, triporteur, tandem) Kit d’électrification Marque* Lieu d'achat (revendeur)* Date de la facture* MM slash JJ slash AAAA Coût TTC du VAE (sans équipements)* Quelle est votre catégorie socio-professionnelle* Agriculteur exploitant Artisan, commerçant, chef d'entreprise Cadre /profession intellectuelle supérieur Profession intermédiaire Employé Ouvrier Retraité Sans activité professionnelle Etudiant Lieu de travail / d'études* Distance entre votre domicile et votre lieu de travail/d’études (en km)* Vous vous rendez majoritairement sur votre lieu de travail/d’études* En voiture seul En covoiturage En deux roues motorisées A pied A vélo Quelles sont vos intentions de déplacements avec votre vélo à assistance électrique :Trajets domicile > travail / domicile > école* Tous les jours ou presque Au moins une fois par semaine Occasionnellement Jamais Effectuer des achats* Tous les jours ou presque Au moins une fois par semaine Occasionnellement Jamais Se rendre à une activité, à un RDV, faire des démarches administratives, ...* Tous les jours ou presque Au moins une fois par semaine Occasionnellement Jamais Pour les loisirs, la balade* Tous les jours ou presque Au moins une fois par semaine Occasionnellement Jamais Pour faire du sport* Tous les jours ou presque Au moins une fois par semaine Occasionnellement Jamais Comment avez-vous eu connaissance de l’aide de la Communauté de communes* Par un article de presse Par le journal intercommunal ou municipal Par les réseaux sociaux Par un revendeur de vélo Avez-vous testé le service A Vie'cyclette de la Communauté de communes (prêt de VAE à l'essai)* Oui Non Auriez-vous fait l’acquisition de votre VAE ou de votre kit d'électrification, sans l’aide de la Communauté de communes ?* Oui Non Avez-vous l’intention de solliciter le « Bonus Vélo » de l’Etat* (aide complémentaire jusqu’à 300€)* Oui Non Je ne suis pas éligible *Le « Bonus vélo » est octroyé sous conditions d’éligibilité (renseignements sur le site service-public.fr)Documents à joindre à votre demande (5Mb max / format accepté : jpg, png, pdf)Pièce justificative d’identité (CNI, passeport, permis de conduire)*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.Justificatif de domicile de moins de 3 mois*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.Facture certifiée datant de moins de 6 mois*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.Copie du certificat d’homologation française du VAE (ou du kit d’électrification)*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.Attestation de marquage du vélo*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.RIB*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.J'accepte que les informations recueillies sur ce formulaire soient enregistrées dans un fichier informatisé par la Communauté de communes Vie et Boulogne pour répondre à ma demande. Ce traitement est basé sur l'intérêt légitime. Ces données sont conservées pendant toute la durée du traitement et sont destinées à un usage interne aux personnes habilitées du service concerné. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès aux données. Le service Mobilités pourrait être amené à vous solliciter ultérieurement pour des projets vélos par exemple.* J'atteste sur l'honneur, que les informations communiquées sont strictement exactes, avoir pris connaissance et respecter les conditions du règlement d'intervention de l'aide à l'acquisition d'un vélo à assistance électrique "bonus vélo" de la Communauté de communes Vie et Boulogne. J'accepte la politique de confidentialité.J'accepte que les informations recueillies sur ce formulaire soient enregistrées dans un fichier informatisé par la Communauté de communes Vie et Boulogne pour répondre à ma demande. Ce traitement est basé sur l'intérêt légitime. Ces données sont conservées pendant toute la durée du traitement et sont destinées à un usage interne aux personnes habilitées du service concerné. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès aux données. Le service Mobilités pourrait être amené à vous solliciter ultérieurement pour des projets vélos par exemple.NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.